• Selkä ja elämä kunnossa
• Kun selkä sairastaa, niin ihminenkin sairastaa
• Selän hoitaminen on ihmisen hoitamista

Selän hoitaminen on ihmisen hoitamista

Selkävaivojen suhteen erilaisten hoito- ja kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta ja tehosta pitkällä aikavälillä on varsin vähän näyttöä. Yhtenä syynä tähän on selkäkipuisten potilaiden ”niputtaminen” tutkimuksissa ilman patoanatomista diagnoosia. Jos tutkittavassa ryhmässä on edustettuna kaikki selkävaivat spontaanisti paranevista tulehdustiloihin ja vakaviin, ehkä parantumattomiin selkäsairauksiin, niin satunnaistetut tutkimukset antavat varsin yksipuolisen kuvan kuntoutus- ja hoitotoimenpiteiden vaikutuksista.  Kokonaan toisenlaisia tuloksia jonkin hoitomenetelmän vaikuttavuudesta ja kustannusvastaavuudesta saataisiin, jos verrattaisiin erilaisten hoitojen vastetta jonkin spesifin patofysiologian kohdalla. Vaikeutena tällaisten tutkimusten tekemiselle on esitetty sitä, että selkäkipuilun varsinainen aiheuttaja jää useimmiten epäselväksi.

Nykyiset diagnoosit ja tautiluokitukset vain harvoin  sisältävät kudostason diagnoosin ja ne kuvaavatkin enemmän erilaisia oireyhtymiä. Tavallisimmin käytössä olevassa ICD-järjestelmässä (International Classification of Disease) on alaselkäkivusta 66 erilaista tautiluokitusta.

Runsaasti julkisuutta saaneessa selkäkipujen vaikuttavuustutkimuksessa verrattiin  kiropraktiikkaa, McKenzie-menetelmää ja selkävaivaisille jaettua potilasmonistetta. Pitkäaikaisseurannassa ei hoitomenetelmien ja potilasmonisteen välillä ollut eroa selkävaivasta paranemisen tai vaivan uusiutumisen suhteen. Potilaat tosin olivat tyytyväisempiä saamaansa hoitoon kuin kirjaseen. Toisenlaisen näkökulman asiaan saa, kun kuvitellaan vastaavanlainen tutkimus niputtamalla kaikki rinta- ja rintakehän alueen kivut ja vertailemalla kahta erilaista hoitokonseptia – esimerkiksi sydänlääkkeitä ja ruokatorventulehduslääkkeitä sekä opaskirjasta rintarangan liikkuvuusharjoituksista.

Suomen lääkärilehdessä julkaistiin muutama vuosi sitten Hollantilainen tutkimus fysioterapian tehottomuudesta olkapäävaivojen hoidossa. Tutkimustuloksessa olisi kiinnostavaa tarkastella, mikä fysioterapeuttinen interventio oli tehoton minkä olkapäävaivan hoidossa? Vaikuttavuustutkimuksista on hyötyä vasta kun samanarvoisilla potilailla arvioidaan eri menetelmien tehokkuutta.

 

Millä lailla selkäkipuja olisi hyödyllistä luokitella?

Hyvän luokittelujärjestelmän tulisi ohjata kliinistä päätöksentekoa ja terapiamuotojen valintaa. Sen pitäisi parantaa kommunikaatiota ammattikuntien sisällä ja eri ammattikuntien välillä. Lisäksi sen olisi oltava yleistettävä, luokiteltava jokainen potilas vain yhteen luokkaan ja mahdollistettava tutkimustiedon kerääminen hoitovasteesta, -kustannuksista ja –ennusteesta. Tarpeellista olisi huomioida myös potilaan elämäntilanne ja biopsykososiaaliset tekijät. Tällä hetkellä on käytössä erilaisia luokituksia, joissa em. asiat jo toteutuvat, muttei samanaikaisesti.

 

Aina löytyy se mitä lähdetään etsimään

Yksipuoliseen näkökulmaan liittyy onnistumisen ansa. Kun tutkittaessa ilmi tulleiden löydösten pohjalta aloitetaan hoito ja potilas paranee nopeasti, niin paraneminen alkaa vahvistaa terapeutin käsitystä löydöstensä merkityksellisyydestä ja johtopäätöstensä oikeellisuudesta. Karrikoiden voisi sanoa, että potilaan tulee tarkkaan valita mille terapeutille hän menee, sillä sellainen selkävaiva hänellä on. Terapeutti ei useinkaan kerro potilaalle tämän selkäkivun syystä, vaan omasta koulutuksestaan ja näkökulmastaan. Tavallaan jokainen potilas on hoitajansa viimeisen kurssin tai kirjan uhri. Jos tutkimisen pääpaino on rangan spesifissä mobiliteetissä, niin selitys vaivoihin löytyy helposti sieltä, jos taas lihaksiston kunto ja toiminta ovat hoitajan erikoisalaa, niin tulkinta voi olla aivan toisenlainen. Todellisuudessa hyvinkin paljon toisistaan poikkeavilla lähestymistavoilla saavutetaan tuloksia, joilla erilailla suuntautuneet terapeutit ja myös eri ammattikunnat elättävät itsensä.

 

Tehottomat hoidot ja huono vuorovaikutussuhde

Monet potilaat eivät edisty kuntoutumisessaan (tai edistyminen on omasta mielestä riittämätöntä tai liian hidasta) parhaista mahdollisista omista ponnisteluista huolimatta. Tämä voi olla omiaan nakertamaan itseluottamusta ja itsetuntoa. Jos kipu on kestänyt pitkään tai toistunut usein ja vaatinut pitkiä sairauspoissaoloja saattaa myös potilaan sosiaalinen ympäristö vähitellen alkaa kutistua. Vetäytyminen työstä ja sosiaalisista aktiviteeteista voi myös vaikuttaa potilaan mielialaan. Vähitellen avuttomuus kipujen suhteen lisääntyy ja ihmisestä tulee oman elämänsä ja selkävaivansa uhri. Osalla potilaista tätä voi seurata alakuloisuutta ja masennusoireita.

Olematon tai vaatimaton edistyminen paranemisessa voi pitkittyessään johtaa turhautumiseen ja olosuhteiden syyttämiseen. Suuttumuksen ja vihaisuuden kohteena on oman itsen lisäksi muut perheenjäsenet, lääkärit ja potilasta hoitavat terapeutit, tai muut potilaan pulmaan syylliseksi sopivat. Toistuvat epäonnistumiset hoidoissa saattavat lisätä katkeruutta. Samoin omat uskomukset kivun aiheuttajasta voivat vahvistua etenkin, jos hoitoa ei ole perusteltu kunnolla ja ymmärrettävästi (tai se ei tehoa) tai potilas ei ole vakuuttunut hoidon perusteluista.

Pitkittynyt paraneminen sekä syrjään vetäytyminen sosiaalisista suhteista kiinnittää huomiota yhä enemmän potilaan ongelmaan, joksi vähitellen tulee ”KIPU”. Huomion kohdistuminen omiin oireisiin lisää edelleen kipuaistimuksia ja kivun vaikutuksia. Pitkään kestänyt oireilu voi osalla ihmisistä aikaansaada turhautumista ja vihan tunnetta. Vihaisuudella ja turhautuneisuudella on kaksi kielteistä seurausta:

Ensiksi psyykkisistä tai fyysisistä syistä aiheutuva lihastonuksen nousu lisää lihassuojausta ja kipua. Tämä puolestaan vähentää entisestään potilaan mahdollisuuksia parantua toiminnallisesti. Toiseksi ne voivat myötävaikuttaa potilaan avuttomuuden ja joskus jopa toivottomuuden tunteeseen. Toisinaan voi vaikuttaa siltä, että mitä enemmän potilas itse yrittää sitä vähemmästä hän suoriutuu kivuttomasti.

Alun alkaen epärealistiset odotukset paranemisen nopeuden ja helppouden suhteen huonontavat hoitovastetta, kun todellisuus ja odotukset eivät kohtaa. Kokemukset parantumisen hitaasta etenemisestä voidaan kokea epäonnistumisena. Tämä voi vahvistaa potilaan uskomuksia siitä, että hänen kohdallaan on kyse jostakin vakavasta tilanteesta tai sairaudesta. Kun hoidon edetessä paranemista ei tapahdukaan lisääntyy usein myös sekä potilaan että terapeutin turhautuneisuuden tunne. Potilas voi kokea, ettei lääkäri tai terapeutti (tarpeeksi) kuuntele, ymmärrä eikä usko potilaan oireiden todellista määrää. Huono hoitovaste voi olla omiaan luomaan terapeutille mielikuvan ”hankalasta” potilaasta, mikä ei ole hyödyllistä vuorovaikutuksellisessa hoitosuhteessa. Suuttumuksen lisääntyminen ja avuttomuuden tunne heikentävät entisestään mahdollisuuksia vaikuttaa paranemiseen. Halukkuus hakea apua toiselta hoitajalta lisääntyy ja hoitosuhteiden vaihtuessa alkaa kertyä uusia teorioita vaivojen syistä. Selkävaivat liikkuvat samanaikaisesti monessa eri ulottuvuudessa ja selkäkipupotilas voi saada eri asiantuntijoilta varsin erilaisia selityksiä vaivoilleen. Potilasta voi hämmentää entisestään eri ammattilaisten ristiriitaiset lausunnot - ”mixed information”. Todisteiden etsiminen oireiden syihin ja tulla ”kunnolla tutkituksi” voi tässä vaiheessa alkaa muodostua potilaalle tärkeäksi tehtäväksi. Jos potilas hakeutuu uuteen hoitosuhteeseen, olisi ”kuherruskuukauden” aikana uuden terapeutin osattava käynnistää luottamuksellinen ja realistinen paranemisprosessi. Heti hoidon alusta on tärkeää aloittaa oireiden suhteen onnistumiskokemuksia palkitsevat aktiviteetit, niin ettei uusi terapeutti päädy tekemään lisää sitä mikä ei edellisen terapeutin tekemänäkään auttanut.

 

Tietämisen tuska ja tyhjä pää

Terapeutilla on halu auttaa potilastaan nopeasti ja usein siihen liittyy tarve tietää mikä potilasta vaivaa. Paraskin tutkiminen tuottaa runsaasti vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia löydöksiä, jotka terapeutti voi istuttaa potilaalle tulevaisuuden elämään määrittelemällä ne oireiden syiksi. Esimerkiksi toteamus jalkojen pituuserosta, skolioosista, yliliikkuvuudesta tai kulumista ilman niiden mainitsemista normaaleiksi löydöksiksi kaikilla oireettomillakin ihmisillä on melkoista kielivallan käyttöä. Kun terapeutti kertoo potilaalleen tutkimuksensa tuloksista tyyliin; sinulla on skolioosia ja tällainen selkä helposti kuormittuu nostelusta, niin samalla on annettu tulevaisuuteen suggestio, joka alkaa ohjailla ihmisen elämää ja havainnointia. Yhdellä ainoalla olla-verbillä voidaan ihmiseen naulita selkäpotilaan merkki lopuksi ikää. Potilaan terveenä pysymisen kannalta terapeutin on hyödyllistä pitäytyä negatiivisesta ennustamisesta ja havainnoida enemmän tässä hetkessä tapahtuvia muutoksia. Tyhjä pää –käsite sisältää myös ajatuksen ettei menneisyyttä käytetä nykyhetken ennustamiseen. Esimerkkinä voisi mainita: ”Kun olet tehnyt niin pitkään raskasta työtä, niin ei ole ihmekään…” tai ”Onko teillä ollut suvussa selkävaivaa…?”-tyyppiset lauseet sisältävät tulevaisuuden kannalta epäedullisia taustaoletuksia.

 

Selkäkipuepidemia vai sosiaalijärjestelmä?

Useiden tutkimusten mukaan ei ole olemassa viitteitä siitä, että selkäkipujen patologia olisi millään lailla muuttunut vuosisatojen aikana. Selkävaivojen lisääntymisestä ei myöskään ole merkkiä, vaan niiden esiintyvyys on pysynyt melko vakaana. Sitä vastoin selkäkipuihin liittyvät pitkäkestoiset sairauspoissaolot ovat jyrkästi lisääntyneet. Kuntoutustyötä tekevien on hyvä muistaa selkäsairauksien moniulotteisuus. Ruotsalainen Alf Nachemson arvelee sosiaalijärjestelmän aikaan saavan merkittävän osan selkäsairauksista aiheutuvista sairauspoissaoloista. Ruotsissa korvattiin 1990 ensimmäisestä sairauspoissaolopäivästä lähtien 90% ansiotulosta. 1991 korvauskäytäntöä muutettiin siten, että kolme ensimmäistä päivää korvattiin 65% ansiotulosta, seuraavista päivistä kolmeen kuukauteen sai 80% ja siitä eteenpäin 90%. Vuonna 1993 korvaukset muuttuivat niin, että ensimmäinen päivä muuttui karenssipäiväksi, jolta ei saanut korvausta, kahdelta seuraavalta päivältä korvattiin 75% ja sen jälkeen 80% ansioista. Sairaspoissaolot Ruotsissa laskivat vuosien 1992 - 1996 välisenä aikana 6.2%:sta 3.9%:iin. Vuodesta 1987 vuoteen 1995 poissaolopäivien kokonaismäärä pieneni 28 miljoonasta 19.2 miljoonaan. Nachemsonin mukaan merkittävin tekijä em muutoksissa on ollut lainsäädännölliset muutokset sairausvakuutuksen korvauskäytännöissä.

 

Aikainen fysioterapiakonsultaatio voi vähentää lääkärikäyntejä, sairaspoissaolopäiviä ja sairauskustannuksia

Gary C. Zigenfus työryhmineen arpoi 3867 akuuttia selkäkipupotilasta kolmeen ryhmään. Ensimmäinen ryhmä kävi fysioterapiakonsultaatiossa vuorokauden sisällä kipeytymisestään, toinen ryhmä 2-7 vuorokauden päästä ja kolmas ryhmä 8-197 vuorokauden päästä siitä kun oireet alkoivat. Ensimmäisen ryhmän hoito kesti keskimäärin 9.8, toisen ryhmän 12.3 ja kolmannen 16.5 päivää. Ensimmäiseen ryhmään kuuluneet kävivät lääkärillä 3.1, toiseen 3.4 ja kolmanteen 3.9 kertaa. Sairauspoissaolot kestivät ensimmäisellä ryhmällä keskimäärin 4.5, toisella 5.2 ja kolmannella 7.0 päivää. Tutkijoiden mukaan tulos puoltaa aikaista terapiainterventiota akuutissa selkäkivussa.

 

Meillä on tietoa muttei todellisuutta

”Me hoidamme menetelmillä, joista tiedetään vähän, vaivoja, joista tiedetään vielä vähemmän, ihmisiä, joista ei tiedetä mitään.” Jokainen uusi tutkimustulos tuo kapean siivun lisää tietoa hoitomenetelmistä, vaivoista ja sairauksista tai ihmisistä. On hyvä muistaa, että usein ristiriitaisetkin tutkimustulokset ovat ainoastaan kertomassa meille siitä, että loputon määrä todellisuuksia on koko ajan rikastamassa elämäämme terapeutteina ja opettamassa nöyryyttä käytännön potilastyössä.

 

Minkälaiset tekijät auttavat eteenpäin kuntoutumisprosessissa?

Merkittävä seikka kuntoutumisessa on potilaan omat asenteet ja uskomukset vaivansa ja kipujensa aiheuttajasta. Hoitavat lääkärit ja terapeutit voivat suuresti vaikuttaa sekä myönteisesti että kielteisesti potilaaseen ja hänen asenteisiinsa.

Gary Farris haastatteli suurta joukkoa vammautumisen jälkeen kuntoutuvia huippu-urheilijoita ja löysi yhteisiä tekijöitä niiltä, jotka palasivat takaisin huipulle. Motivoitumis- ja tavoitteen rakentamisstrategiat poikkesivat useilta osin niistä kuntoutujista, jotka eivät yltäneet takaisin aktiiviuralle. Tavallisen ihmisen kuntoutumista selkäkivusta voisi myös ajatella eräänlaisena paluuna ”huipulle” omassa elämässään.

Hyvin rakennettu kuntoutumisprosessi on henkilökohtainen ja kuntoutujan oma. Usein tavoitteita ei ole missään vaiheessa kysytty kuntoutujalta itseltään, vaan heidät on lähetetty jonkun muun toimesta ja muiden motiiveilla kuntoutumaan. Hoidon edetessä vaatimattomin edistysaskelin saattaa terapeutille syntyä ansa alkaa olla oikeassa ja tietämään mikä potilasta vaivaa.

Terapeutin tavoitteet voivat alkaa nousta potilaan tavoitteiden rinnalle ja ohi. Se voi olla niinkin pieni asia, kuin todistelua sille, että potilas on saanut hyvää hoitoa ja niiden tekijöiden etsimistä miksei kuntoutuja edisty tai  parane. Sen sijaan, että terapeutti tarkastelisi omaa työtään kriittisesti ja muuttaisi näkökulmaa aletaankin tehdä lisää sitä mikä ei auta ja etsiä ja myös löytää tekijöitä jotka ovat paranemisen esteenä. 

Ilman konkreettisia toimivia mittareita ei etenemistä ole mahdollista arvioida. Siksi kuntoutusprosessin tulee olla mitattavissa oleva esimerkiksi niin, että kuntoutuja jatkuvasti itse arvioi ja kertoo mistä hän konkreettisesti tietää tapahtuneesta edistyksestä. Elämä on kokemuksellinen ja niin myös sairastaminen. Monenlaisen kovan mittaamisen oheen fysioterapeutit tarvitsevat lisää osaamista kokemuksellisen elämäntilanteen arviointiin.

Tavoite on hyvä muotoilla positiivisesti - mitä lisää. Monilla kuntoutujilla on tavoitteena, että kivut vähenisivät tai ei enää sattuisi istuessa tai ettei tarvitsisi jatkuvasti olla sairaslomalla. Tavoiteajattelussa terapeutti kääntää ongelmakieltä ratkaisukielelle ja tarkentaa mitä potilas tavoittelee ja haluaa nykytilanteen tilalle.

Kuntoutuminen on aina kuntoutujan omasta toiminnasta riippuvaista. Terveyttä ei toinen henkilö tee toiselle. Tavoitteen saavuttaminen edellyttää kuntoutujan henkilökohtaista osallistumista kuntoutumisen jokaiseen vaiheeseen. Joissain kohdin saatetaan tarvita ohjausta, opastusta, kannustusta ja tukea, mutta paraneminen on sairastumisen kaltainen päinvastainen prosessi. Jos joillakin elämäntavoilla on voinut sairastua, niin joillakin toisilla voi myös parantua.

Ekologian huomioimisella kuntoutumisessa tarkoitetaan sitä, mitä seurauksia paranemisesta on muille sidosryhmille: perheelle, omaisille, työtovereille, ystäville, jne. Samoin on hyvä selvittää, mitä hyötyä on ollut sairastamisesta? Mitä taitoja on sen kautta oppinut? Mitä omia resursseja ottanut käyttöön? Asioiden hyödyistä puhuminen ei tee kuntoutujasta luulosairasta, vaan auttaa terapeuttia ja kuntoutujaa löytämään vähintään yhtä suuret hyödyt paranemisesta.

Kuntoutujan motivaatiostrategiat on hyvä tuntea motivaation ylläpidon ja sitoutumisen kannalta. Osa motivoituu uhka-, osa tekemis-, osa lopputulosmotivaatiolla. Jotkut motivoituvat pois pahasta – toiset taas kohti parempaa. Motivaation kannalta voi olla ratkaisevan tärkeää huomioida kuntoutujan oppimisstrategiat. Oppia voi vaikka lukemalla, kuulemalla, näkemällä tai tekemällä.

Kaikki ovat motivoituneita. Jos terapeutti ei opi kuntoutujan motivoitumisstrategioita hän saattaa suojata itseään määrittelemällä kuntoutujan motivoitumattomaksi.

Motivaatio on myös arvojen hyväksymistä ja kunnioittamista. Hyvin toteutuva kuntoutusprosessi etenee terapeutin tarjotessa kuntoutujalle uusia ja erilaisia mahdollisuuksia toteuttaa kuntoutujalle tärkeitä arvoja.

Kuntoutumiselle on hyvä asettaa myös riittävän korkea tavoitetaso. Se, että kun jotenkin selviäisi viikonloppuun, kesälomaan tai eläkkeeseen asti ei riitä imaisemaan kuntoutujaa mukaan. Hyviä ihmisen omia tavoitteita voi löytyä esimerkiksi siitä, mitä aikaisemmin mukavia asioita on joutunut lopettamaan vaivansa takia. Samoin mitä uusia asioita haluaisi tehdä tai kokeilla paranemisen jälkeen tuo esiin konkreettisia tavoitteita ja mittareita.

Tavoite on paloiteltava saavutettaviin osatavoitteisiin. Kuntoutumisprosessissa tarvitaan väliaikoja jotka saavutettuina kannustavat eteenpäin ja tuottavat tärkeitä onnistumisen kokemuksia.

Tulevaisuus tehdään nyt ja koko ajan. Kuntoutumisen voi aloittaa vain nyt – ei viikon päästä tai sitten kun on paremmin aikaa tai lapset on suuria tai töissä on hiljaisempaa tai … Kaikki se mitä tehdään tällä hetkellä vaikuttaa huomiseen. Siksi sen tekemisen on kuntoutumisprosessissa hyödyllistä olla terveyttä edistävää.

Vertailu itseen kertoo missä ollaan menossa. Kuntoutuminen on omaa kehitystä omana itsenään. Mitkään vertailut viitearvoihin tai keskimääräisiin ihmisiin tai muihin samanikäisiin tai työtovereihin eivät arvioi kehitystä. Aina on huonompia ja parempia samoin kuin terveempiä ja sairaampia tai nopeammin kuntoutuvia ja hitaammin kuntoutuvia. Motivaation ja sitoutumisen kannalta tärkeä mittari on missä kohtaa nykytilan ja tavoitetilan välillä edetään.

Kuntoutumisen mahdolliset esteet ja hidasteet on tärkeä käydä läpi

Osa selkäpotilaista uskoo jonkinlaisen vaurion selässä aiheuttavan heidän selkäkipunsa: ”jotain on revähtänyt tai venähtänyt tai pois paikoiltaan”. On varsin ymmärrettävää, että ihminen välttää liikkumista ja kehon sekä selän käyttöä samoin kuin kivun provosoitumista, jos hän olettaa kivun lisäävän tai pahentavan selän vaurioitumista tai hidastavan parantumista. Uskomus siitä, että selän pitää olla täysin kivuton ennenkuin voi aloittaa uudelleen normaaliaktiviteetit on myös omiaan lisäämään varomista ja pelkäämään liikkumista. Selkää hoitavat terapeutit joskus vahvistavat aktiivisesti (hyvää hyvyyttään) potilaan välttämiskäyttäytymistä neuvomalla esimerkiksi: ”Nyt tämän täytyy antaa rauhoittua”, ”Nyt saat liikkua vain kivun sallimissa rajoissa”, ”Älä tee näitä harjoitteita, jos ne tuntuvat pahoilta” tai ”Nyt sinun täytyy levätä niin, että selkä paranee”. Tämän tyyppinen ohjaus voi johtaa myös niiden aktiviteettien välttämiseen, joiden arvelee voivan olla kivuliaita. Jollei potilasta alusta lähtien rohkaista toimimaan aktiivisesti kivusta huolimatta – ja se on patoanatomisesti perusteltua – vahvistetaan potilaan välttämiskäyttäytymistä passiivisesti. Välttämiskäyttäytyminen voi ylläpitää suoja-asentoja ja kivun myötä voi kokemusperäisesti syntyä uusia muuttuneita liikemalleja. Tämä voi käynnistää jatkumon kivun ja suojamekanismien välille.

Useat potilaat kokevat kivun ja sen merkitykset pelottavina. Pitkäkestoiseen sairastamiseen ja kipuiluun voi liittyä lujia uskomuksia ja väärinkäsityksiä kivusta, kudosvaurion luonteesta ja paranemisesta. Uskomusten tutkiminen ja purkaminen usein auttaa potilasta toimimaan kivun suhteen tavoitteellisemmin. Tarkoituksena on vähentää kipuun liittyviä pelkoja ja kivuliaiden aktiviteettien välttämistä  eikä päinvastoin.

Matti Henttinen SelkäCenter

Lähteet:

Adams N.: The Psychophysiology of Low Back Pain 1997.

Bach M., Aigner M., Spacek A., Hörauf K., Kress H.G.: Behavioral medicine outpatient clinic and c/l service for the management of somatoform painconditions: conceptualization and first results. 3# Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. 1998.

Dean S.: Non specific low back pain – why are some patient afraid to move? 3# Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. 1998.

Eimer B.N., Freeman A.: Pain Management Psychotherapy. 1998.

Faris G.J.: The Power of Positive Thinking: The Psychological Profile of the Successful Athletic Rehabilitation Patient. Clinical Management Magazine, Vol. 9, No.6. 1989

Henttinen A. & M.: Itseään toteuttava kuntoutussuunnitelma. NLP-kongressin 2000; luentorunko.

Norén L., Östgaard S., Östgaard H.C., Nielsen T.: Reduction of sick leave for lumbar back and posterior pelvic pain in pregnency. 3# Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. 1998.

Riikonen E., Smith G.M.: Inspiraatio ja asiakastyö. 1998.

Vleyen W.S., Kole-Snijders A.M.K., Heuts P.H.T.G., van Eek H.: Behavioral analysis, fear of movement (re)injury and behavioral rehabilitation in chronic low back pain. 3# Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. 1998.

Waddell G.: Back Pain Revolution

Zigenfus G.C. aet al.: Early Physical Therapy Helps Work-Related Back Injuries. Journal of Occupational and Environmental Medicine 2000; 42: 35-39